Síndromas da Má Absorção
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Síndromas da má absorção

           As síndromas de má absorção são afecções que se desenvolvem porque os nutrientes dos alimentos no intestino delgado não são adequadamente absorvidos e não passam para a corrente sanguínea.

           Normalmente, os alimentos são digeridos e os nutrientes são absorvidos pela corrente sanguínea, principalmente a partir do intestino delgado. A má absorção pode ocorrer quer por uma perturbação que interfere com a digestão dos alimentos, quer porque ela interfere directamente com a absorção dos nutrientes.

           As perturbações que impedem uma adequada emulsão dos alimentos com o suco gástrico e com os enzimas digestivos podem interferir com a digestão. Tal emulsão inadequada pode acontecer numa pessoa a quem se extirpou cirurgicamente parte do estômago. Em algumas afecções, o corpo produz uma escassa quantidade ou tipos inadequados de enzimas ou de bílis, os quais são necessários para o fraccionamento dos alimentos. Estas afecções consistem em pancreatite, fibrose quística, obstrução das vias biliares e uma deficiência de lactase. A digestão também pode ser dificultada se houver um excesso de ácido no estômago ou se tiverem proliferado demasiadas bactérias não habituais no intestino.

           As afecções que lesam o revestimento intestinal podem interferir com a absorção. As infecções, os fármacos, como a neomicina, o álcool, a doença celíaca e a doença de Crohn podem lesar o revestimento intestinal. A mucosa intestinal normal é composta por pregas, pequenas projecções chamadas vilosidades e projecções ainda mais finas e pequenas chamadas microvilosidades. Estas últimas criam uma enorme superfície de absorção. Se esta área for reduzida, a absorção também diminuirá. Obviamente, a extirpação cirúrgica duma porção intestinal reduz a área de superfície. Também diminuem a absorção as afecções que impedem que as substâncias atravessem a parede intestinal e passem para a corrente sanguínea (como o bloqueio dos vasos linfáticos por um linfoma ou por uma deficiência do fluxo de sangue para o intestino).

Sintomas

           As pessoas com má absorção normalmente perdem peso. Se as gorduras não forem adequadamente absorvidas, as fezes podem ter uma cor clara e ser moles, volumosas e fétidas (denominam-se fezes esteatorreicas). As fezes podem ficar agarradas à sanita ou até flutuar, dificultando que sejam arrastadas com a água. A esteatorreia é consequência de qualquer perturbação que interfira com a absorção das gorduras, como uma redução do fluxo biliar, a doença celíaca ou diarreia tropical.

           A má absorção pode provocar deficiência de todos os nutrientes ou então, selectivamente, de algum deles, como proteínas, gorduras, vitaminas ou minerais. Os sintomas variam conforme o défice específico. Por exemplo, as pessoas com uma deficiência do enzima lactase podem sofrer de diarreias muito agudas, distensão abdominal e flatulência depois de beber leite.
Outros sintomas dependem da afecção causadora da má absorção. Por exemplo, a obstrução do canal biliar comum pode causar icterícia e uma deficiência do fornecimento de sangue ao intestino pode provocar dor abdominal depois das refeições.

Diagnóstico

           Os médicos suspeitam duma má absorção quando uma pessoa perde peso, tem diarreia e mostra deficiências nutricionais apesar de comer adequadamente. A perda de peso por si só pode ter outras causas.

           As análises de laboratório contribuem para confirmar o diagnóstico. Os testes que medem directamente a gordura nas amostras de matéria fecal recolhidas ao longo de 3 ou 4 dias são os mais fiáveis para diagnosticar uma má absorção de gorduras. A detecção dum excesso de gordura faz com que o diagnóstico seja muito provável. Outros testes podem detectar uma má absorção específica doutras substâncias, como a lactose ou a vitamina B12.

           As amostras de fezes são examinadas à vista desarmada e ao microscópio. A presença de fragmentos de comida não digerida pode significar que a comida passa pelo intestino com demasiada rapidez. Tais fragmentos podem também indicar a presença duma passagem intestinal anatomicamente anormal, como uma ligação directa entre o estômago e o intestino grosso (fístula gastrocólica), que evita que os alimentos passem pelo intestino delgado. Num doente com icterícia, as fezes com um excesso de gordura podem indicar problemas no sistema biliar. Nas pessoas com icterícia e com um excesso de gordura nas fezes, o médico procura de modo específico um cancro do pâncreas ou das vias biliares. A visualização ao microscópio de gotas de gordura e de fibras de carne não digeridas indica uma disfunção do pâncreas. Ao microscópio procura-se também a presença de parasitas ou dos seus ovos (achado que sugere má absorção provocada por uma infecção por parasitas).

           As radiografias simples ao abdómen não contribuem para o diagnóstico, mas às vezes indicam possíveis causas da má absorção. As radiografias que se fazem depois de o doente ingerir bário (Ver secção 9, capítulo 100) podem evidenciar um padrão de distribuição anormal do bário no intestino delgado, característico duma má absorção, mas estas técnicas radiológicas não oferecem informação acerca da sua causa.

           Pode ser necessário fazer uma biopsia (obtenção duma amostra de tecido para ser examinada) com o fim de detectar anomalias no intestino delgado. A biopsia é feita por meio dum endoscópio (um tubo flexível de visualização) (Ver secção 9, capítulo 100) ou com um tubo delgado que leva acoplado um pequeno instrumento cortante na sua extremidade. A amostra é examinada ao microscópio e também pode ser analisada a sua actividade enzimática.

           Muitas vezes fazem-se provas de função pancreática porque a disfunção deste órgão é uma causa habitual de má absorção. Numa das provas, a pessoa submete-se a uma dieta especial. Noutra, leva uma injecção da hormona secretina. Em ambas as provas são recolhidos em seguida, com uma sonda, os sucos intestinais que contêm secreções pancreáticas para proceder à sua medição.

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Intolerância ao açúcar

           Os açúcares lactose, sacarose e maltose são fraccionados pelos enzimas lactase, sacarase e maltase, que estão localizados na mucosa do intestino delgado. Normalmente, os enzimas dividem estes açúcares em açúcares simples, como a glicose, que são absorvidos pela corrente sanguínea através da parede intestinal. Na ausência dum enzima específico, os açúcares não são digeridos e a sua absorção é impedida, mantendo-se no intestino delgado. A elevada concentração de açúcares daí resultante faz com que uma grande quantidade de líquidos entre no intestino delgado, provocando diarreia. Os açúcares por absorver são fermentados pelas bactérias no intestino grosso, o que dá lugar a fezes ácidas e a flatulência. As deficiências enzimáticas surgem na doença celíaca, na diarreia tropical (sprue) e nas infecções intestinais. Também podem ser do tipo congénito ou ser causadas por antibióticos, especialmente a neomicina.

           Determinado grau de intolerância à lactose verifica-se em cerca de 75 % dos adultos. Afecta menos de 20 % dos adultos originários do Noroeste da Europa, mas 90 % dos asiáticos. Este problema é frequente entre os habitantes da área mediterrânea e os estudos demonstram que cerca de 75 % da população, de raças diferentes da branca, desenvolvem intolerância à lactose entre os 10 e 20 anos de idade.

Sintomas

           As pessoas com intolerância à lactose normalmente não toleram o leite nem outros produtos lácteos que contenham lactose. Algumas pessoas apercebem-se precocemente desta situação e evitam os produtos lácteos, de forma consciente ou inconsciente.

           Uma criança que não tolera a lactose sofre de diarreia e não ganha peso quando o leite faz parte da dieta. Um adulto pode apresentar ruídos intestinais audíveis (borborigmos), distensão abdominal, flatulência, náuseas, urgência de defecar, cólicas e diarreia depois duma refeição que contenha lactose. Uma diarreia intensa pode impedir uma adequada absorção de nutrientes porque estes são eliminados do corpo com demasiada rapidez. Sintomas semelhantes podem ser provocados pela ausência dos enzimas sacarase e maltase.

Diagnóstico

           Suspeita-se duma intolerância à lactose quando uma pessoa tem sintomas depois de consumir produtos lácteos. Se uma pessoa sofrer de intolerância à lactose, a ingestão duma dose de prova provoca diarreia, distensão abdominal e uma sensação de queixas abdominais num prazo de 20 a 30 minutos. Como a dose de prova não é fraccionada em glicose, a glicemia no sangue não aumenta como o faria normalmente.

           Pode ser feita uma biopsia do intestino delgado, que é examinada ao microscópio e submetida a uma análise para a lactase ou outra actividade enzimática. Este teste pode descobrir outras possíveis causas de má absorção.

Tratamento

           A intolerância à lactose pode ser controlada evitando os alimentos que a contenham (sobretudo produtos lácteos). Para prevenir a deficiência de cálcio, as pessoas que devem evitar os produtos lácteos podem tomar suplementos de cálcio. Alternativamente, pode agregar-se lactase ao leite, a qual divide então a lactose no leite antes de este ser ingerido.

Sintomas de deficiência de nutrientes
Nutriente
Sintomas
Ferro Anemia
Cálcio Adelgaçamento ósseo
Ácido fólico Anemia
Vitamina B1 Sensação de formigueiro, sobretudo nos pés
Vitamina B2 Feridas na língua e gretas nas comissuras dos lábios
Vitamina B12 Anemia, sensação de formigueiro
Vitamina C Fraqueza, hemorragias das gengivas
itamina D Adelgaçamento ósseo
Vitamina K Tendência para formar hematomas e hemorragias
Proteína Inchaço dos tecidos (edema), normalmente nas pernas.

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Doença celíaca

           A doença celíaca (sprue não tropical, enteropatia por glúten, sprue celíaco) é uma perturbação hereditária em que uma intolerância do tipo alérgico ao glúten (uma proteína) provoca alterações no intestino que acarretam uma má absorção.

           A doença celíaca é uma perturbação hereditária relativamente frequente, provocada por uma sensibilidade ao glúten, uma proteína que se encontra no trigo e no centeio e, em menor grau, na cevada e na aveia. Na doença celíaca, parte da molécula do glúten combina-se com anticorpos no intestino delgado, fazendo com que a mucosa intestinal, que normalmente tem uma forma de escova, se aplane. A superfície lisa resultante é muito menos capaz de digerir e de absorver nutrientes. Quando os alimentos que contêm glúten são eliminados, a superfície normal em forma de escova normalmente reaparece e a função intestinal volta a normalizar-se.

Sintomas

           A doença celíaca pode começar em qualquer idade. Nos lactentes, os sintomas não aparecem até se ingerirem pela primeira vez alimentos que contenham glúten. A doença celíaca muitas vezes não provoca diarreia nem fezes gordas e uma criança pode ter só sintomas ligeiros, o que pode ser interpretado como a sintomatologia de simples queixas estomacais. No entanto, algumas crianças deixam de crescer com normalidade, sofrem distensão abdominal dolorosa e começam a eliminar fezes volumosas, de cor pálida e fétidas. Desenvolve-se anemia como consequência da deficiência de ferro. Se o valor das proteínas no sangue descer o suficiente, a criança retém líquidos e os tecidos podem inchar (edema). Em alguns, os sintomas não surgem até ao estado adulto.

           As deficiências nutricionais resultantes da má absorção na doença celíaca podem provocar sintomas adicionais. Estes incluem perda de peso, dor nos ossos e sensação de formigueiro nos braços e nas pernas. Algumas pessoas que desenvolvem a doença celíaca na infância podem ter os ossos compridos e anormalmente arqueados. Dependendo da intensidade e da duração da perturbação, o doente pode ter valores baixos de proteínas, de cálcio, de potássio ou de sódio no sangue. Uma deficiência da protrombina, que é fundamental para o processo da coagulação sanguínea, facilita a formação de hematomas ou de hemorragias persistentes depois duma ferida. As jovens com doença celíaca podem sofrer de irregularidades menstruais.

Diagnóstico

           O médico suspeita duma doença celíaca quando se vê perante uma criança com tez pálida, nádegas atróficas e ventre proeminente, apesar de ter uma alimentação adequada (sobretudo se existir uma história familiar da doença). Os resultados dos exames radiológicos e de laboratório podem ajudar o médico a fazer o diagnóstico. Por vezes é útil uma análise laboratorial que meça a absorção de xilose, um açúcar simples. O diagnóstico é confirmado por meio do exame duma biopsia que mostra um revestimento do intestino delgado achatado e a subsequente melhora do mesmo depois de deixar de ingerir produtos com glúten.

Tratamento

           Os sintomas podem surgir até pela ingestão de pequenas quantidades de glúten, pelo que este deve ser totalmente excluído da dieta. O glúten é tão amplamente utilizado nos produtos alimentares que as pessoas com este problema precisam de listas detalhadas de alimentos a evitar e o conselho dum especialista em dietética. O glúten encontra-se, por exemplo, em produtos comerciais como sopas, molhos, gelados e cachorros quentes.

           Por vezes, as crianças gravemente doentes, no momento do diagnóstico, precisam dum período de alimentação por via endovenosa. Isto raramente é necessário no caso dos adultos.

           Algumas pessoas não respondem à retirada do glúten ou fazem-no muito pouco. Isto pode ser devido ao facto de o diagnóstico ser incorrecto ou então de a afecção ter entrado numa fase sem resposta. Se acontecer a última hipótese, os corticosteróides podem ser úteis.

           Algumas pessoas com esta afecção, que tenham evitado o glúten durante muito tempo, podem tolerar a sua reintrodução na alimentação. Pode ser razoável tentar reintroduzir o glúten, mas, se os sintomas reaparecerem, este deve ser retirado de novo.
           Os regimes alimentares livres de glúten melhoram substancialmente o prognóstico tanto nas crianças como nos adultos. No entanto, a doença celíaca pode ser mortal (principalmente para os adultos com uma forma grave da doença). Uma percentagem reduzida de adultos pode desenvolver um linfoma (um tipo de cancro) intestinal. Desconhece-se se o risco diminui ao evitar totalmente o glúten na dieta.

Doença celíaca

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Diarreia tropical

           A diarreia (sprue) tropical é um problema adquirido, em que as anomalias do revestimento do intestino delgado conduzem à má absorção e a deficiências de muitos nutrientes.

           A diarreia (sprue) tropical ocorre principalmente nas Antilhas, no Sul da Índia e no Sudeste da Ásia. Podem ser afectados tanto os nativos como os imigrantes. Embora as causam sejas desconhecidas, algumas possíveis incluem infecções bacterianas, virais e por parasitas, deficiências vitamínicas (especialmente défice de ácido fólico) e uma toxina procedente de alimentos em mau estado (por exemplo, em gorduras rançosas).

Sintomas e diagnóstico

           Os sintomas típicos da diarreia (sprue) tropical são fezes de coloração clara, diarreia e perda de peso. Também é característica a presença de úlceras na língua devido à deficiência de vitamina B2. Podem surgir outros sintomas de má absorção. Uma deficiência de protrombina, que é importante para a coagulação do sangue, facilita a formação de hematomas e um prolongamento do tempo de hemorragia após uma ferida. As pessoas com diarreia (sprue) tropical também podem ter sintomas de deficiência de albumina, cálcio, ácido fólico, vitamina B12 e ferro. Tipicamente, aparece uma anemia por uma deficiência de ácido fólico. (Ver secção 12, capítulo 135)

           Os médicos consideram o diagnóstico de diarreia tropical em alguém que tenha anemia e sintomas de má absorção e que viva ou tenha vivido em alguma das áreas endémicas. A exploração radiológica do intestino delgado pode ser anormal ou não mostrar alterações. A absorção do açúcar simples, xilose, pode ser medida com facilidade; em 90 % das pessoas com diarreia (sprue) tropical, a xilose não é absorvida normalmente. Uma biopsia do intestino delgado mostra anomalias características.

Tratamento

           O melhor tratamento para a diarreia (sprue) tropical é um antibiótico (tetraciclina ou oxitetraciclina).

           Este pode ser administrado durante 6 semanas, dependendo da gravidade da doença e da sua resposta ao tratamento. Os suplementos nutricionais, especialmente o ácido fólico, são administrados conforme as necessidades.

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Doença de Whipple

           A doença de Whipple (lipodistrofia intestinal) é uma afecção rara que afecta principalmente homens entre os 30 e 60 anos de idade.

           Esta doença é provocada por uma infecção pelo microrganismo Tropheryma whippleii. O revestimento mucoso do intestino delgado é sempre gravemente afectado, mas a infecção também pode estender-se a outros órgãos, como o coração, os pulmões, o cérebro, as articulações e os olhos.

Sintomas e diagnóstico

           Os sintomas da doença de Whipple incluem escurecimento da pele, articulações inflamadas e dolorosas e diarreias.

           A má absorção grave provoca perda de peso e anemia. Outros sintomas frequentes são dor abdominal, tosse e dor ao respirar, provocada pela inflamação da pleura (membrana que reveste os pulmões). Pode-se acumular líquido entre as camadas da pleura (estado conhecido como derrame pleural) e pode haver tumefacção dos gânglios linfáticos do interior do peito. Os afectados pela doença de Whipple por vezes desenvolvem sopros cardíacos, os quais indicam que a infecção atingiu o coração, ou hipertrofia do fígado, que normalmente indica lesão deste órgão.

           A confusão, a perda de memória ou os movimentos incontrolados dos olhos indicam que a infecção atingiu o cérebro. Sem tratamento, a doença é progressiva e mortal.

           O diagnóstico da doença de Whipple é feito mediante a biopsia do intestino delgado ou dum gânglio linfático aumentado que revelará anomalias microscópicas características.

Tratamento

           A doença de Whipple pode curar-se com antibióticos como tetraciclina, sulfasalazina, ampicilina e penicilina. Os sintomas melhoram rapidamente, mas a recuperação completa dos tecidos pode levar mais de 2 anos. A doença pode recorrer.

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Linfangiectasia intestinal

           A linfangiectasia intestinal (hipoproteinemia idiopática) é um problema das crianças e dos adultos jovens, em que se dilatam os vasos linfáticos da mucosa do intestino delgado.

           O aumento de tamanho dos vasos linfáticos pode ser um defeito congénito. Mas na idade adulta pode ser consequência da inflamação do pâncreas (pancreatite) ou do endurecimento do saco que reveste o coração (pericardite constritiva) o que aumenta a pressão no sistema linfático.

Sintomas e diagnóstico

           Uma pessoa com linfangiectasia tem uma retenção maciça de líquidos (edema) devido ao facto de o líquido dos tecidos não poder ser drenado de forma eficiente através dos vasos linfáticos dilatados e obstruídos. O edema pode afectar diferentes partes do organismo de forma irregular, dependendo de quais são os vasos linfáticos afectados. Por exemplo, o líquido pode acumular-se na cavidade abdominal ou na pleural.

           Também podem surgir náuseas, vómitos, diarreia ligeira e dor abdominal e diminuir o número de linfócitos no sangue. Perdem-se proteínas porque a linfa se escapa dos vasos linfáticos para o intestino e para as fezes e, portanto, baixa o valor das proteínas no sangue. Estes baixos valores de proteínas podem provocar um maior edema dos tecidos. Os valores de colesterol no sangue podem ser anormalmente baixos devido ao facto de a sua absorção ser deficiente. Alguns doentes têm fezes com grande conteúdo de gordura.

           Para auxiliar o diagnóstico desta afecção, o médico pode dar uma injecção endovenosa de albumina marcada com uma substância radioactiva. Se surgirem concentrações anormais desta substância nas fezes, significa que há uma perda excessiva de proteínas. Uma biopsia do intestino delgado evidencia que os vasos linfáticos estão dilatados.

Tratamento

           A linfangiectasia intestinal trata-se corrigindo a causa da dilatação dos vasos linfáticos. Por exemplo, pode-se aliviar a pressão dos vasos linfáticos tratando a pericardite constritiva.

           Alguns pacientes melhoram com uma dieta baixa em gorduras e tomando suplementos de certos triglicéridos que, depois de serem absorvidos, passam directamente para o sangue e não através dos vasos linfáticos. Se estiver afectada apenas uma pequena parte do intestino, esta pode ser extirpada cirurgicamente.

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