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Tipos de Cirurgia

Quais os tipos de Cirurgia para Obesidade?

Quando o tratamento com medicamentos falha e o índice de massa corpórea se encontra adequado para cirurgia quais as formas de tratamento?

Existem três formas básicas de tratamento cirúrgico:

  • através das técnicas restritivas
  • das técnicas disabsortivas
  • técnicas mistas.

1 – O que são técnicas restritivas ?

São técnicas que limitam o volume de alimento sólido que o paciente ingere nas refeições. De uma forma geral, com estas técnicas o paciente come menos sólidos e pastosos e consequentemente emagrece. O resultado, no entanto, depende da colaboração do paciente pois alimentos líquidos podem ser ingeridos quase no mesmo volume que eram antes da operação e se forem muito calóricos irão atrapalhar ou até impedir a perda de peso.

Então por que fazê-las ?

Porquê são mais simples, de menor risco, de mais fácil adaptação, e de fácil recuperação.
O mais IMPORTANTE é saber que a perda de peso é menor do que nas outras técnicas.

Como são as técnicas restritivas ?

Existem várias formas de fazê-las.

As principais são:

  • a cerclagem dentária,
  • o balão intragástrico,
  • a gastroplastia vertical restritiva de Mason,
  • a banda gástrica ajustável por laparoscopia

Como é a cerclagem dentária ?

É uma forma antiga de tratamento, no momento em desuso pela qual os dentes da arcada superior são amarrados com fios de aço com os dentes da arcada inferior.
Com isto, o paciente toma líquidos em pequenas quantidades de baixo valor calórico levando a perda importante de peso.
É um método temporário e deve ser interrompido quando se alcança uma perda de peso aceitável e possível. Nem sempre se consegue perda de peso que convença.

O que é o Balão intragástrico? ( Bioenterics Intragastric Balloon – BIB®)

.O balão intragástrico é feito de silicone, preenchido por uma solução liquida, após ser colocado através de endoscopia no interior do estômago, pode permanecer lá por um período de 4 a 6 meses, causando sensação de saciedade mais precoce, devendo ser retirado após esse período. Nos primeiros dias após a colocação do balão o paciente pode apresentar náuseas e vômitos intensos, obrigando a internação hospitalar para melhora do quadro ou em casos extremos a retirada do balão. Não é o balão que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce (pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena porção de alimentos) a sua presença associado a reeducação alimentar é que levam a um bom resultado, na perda de peso. É utilizado em “superobesos” que necessitam perder peso antes de se submeterem à cirurgia.
O balão intragástrico vem se mostrando um recurso promissor , quer no preparo pré-operatório, quer como fator coadjuvante do tratamento clínico.
O que é gastroplastia vertical restritiva de Mason?

Mason, cirurgião norte-americano, descreveu já há alguns anos esta operação que consiste em “grampear” o estômago de maneira a criar um pequeno tubo que recebe o alimento dando ao paciente a sensação de estar “cheio”.
Com isto esta antecâmara gástrica esvazia-se lentamente e o paciente tem a sensação de que está satisfeito.
Somando o volume final de alimentos ingeridos durante o dia corresponderá a um pequeno percentual do seu habitual e assim perderá peso.
O inconveniente é que se o paciente usar líquidos em vez de alimentos sólidos, poderá toma-los em grande quantidade e ser forem hipercalóricos, a perda de peso não será a esperada.
É uma técnica que deve ser usada em pacientes especiais, escolhidos com critério, disciplinados e cooperativos. Fazemos esta operação em caráter excepcional.

O que são grampeadores ?

São instrumentos que fazem os cortes e as costuras cirúrgicas automáticas e usam como material de sutura delicados e finos fios de aço titânio que quando aplicados lembram a forma de grampos de papel.

O que é banda gástrica ajustável por laparoscopia (lap-band ou banda laparoscópica) ?

A banda gástrica é uma prótese de silicone que tem um balão insuflável, por dentro, parecido com um manguito do aparelho de medir pressão arterial.

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Quando colocada em volta da parte alta do estômago forma um anel que o aperta conferindo-lhe a forma de um relógio de areia.
Quando o balão é insuflado ou desinsuflado, aperta mais ou menos o estômago de maneira que podemos controlar o esvaziamento do alimento da parte alta para a parte baixa do órgão.
O balão é ligado a um botão de metal e plástico que fica embaixo da pele por intermédio de um delicado tubo de silicone.
Este botão que fica sob a pele e gordura, fixo no músculo do abdome, pode ser alcançado com uma fina agulha de injeção.
Desta forma podemos injetar água distilada para apertar mais o estômago ou esvaziar o receptáculo para aliviar a obstrução à passagem de alimento.
O principio da operação é semelhante a operação de Mason porém é feita por laparoscopia, ou seja, sem abrir o abdome e pode ser regulada depois, a qualquer tempo, ambulatorialmente.
A perda de peso, da mesma forma, fica em torno de 20 a 30% em média e depende da cooperação do paciente.

2 – O que são técnicas disabsortivas ?

São técnicas que permitem ao paciente comer, no entanto atrapalham a absorção dos nutrientes e com isto levam o obeso ao emagrecimento.
São, em geral muito bem sucedidas quanto ao emagrecimento que pode chegar a 40% do peso original, no entanto tem necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios nutricionais, de elementos minerais e vitaminas.
Vem se tornando cada vez mais popular devido a qualidade de vida que traz ao paciente.

Estas operações são conhecidas como “desvios do intestino” ?

Desviam uma boa parte do caminho que os alimentos tem que passar , desta forma fazendo um curto circuito levando a uma absorção menor dos nutrientes.
Dentre as várias técnicas propostas, três são as mais conhecidas e, o mais importante, reconhecidas:
A cirugia de Payne que é um desvio intestinal grande sem se mexer no estômago.
Esta é uma cirurgia de exceção pois pode levar a distúrbios nutricionais muito acentuados e é somente utilizada através de critérios rigorosos.
Muitas vezes esta cirurgia é utilizada como tratamento temporário em pacientes excessivamente obesos.
Por ser uma cirurgia tecnicamente simples, ela é realizada em um primeiro tempo para o paciente perder algum peso para depois se fazer a cirurgia definitiva num segundo tempo.

Outra cirurgia disabsortiva chama-se derivação biliopancreática ou cirurgia de Scopinaro (nome do cirurgião que inventou este procedimento).

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Esta cirurgia consiste em retirar a metade do estômago, desta forma fazendo com que o paciente possa comer um volume menor porém satisfatório, associado a um “desvio intestinal” importante.
Habitualmente a vesícula biliar é retirada neste procedimento : quase 90 % dos pacientes podem apresentar pedras na vesícula durante o processo de emagrecimento.
É uma cirugia que apresenta bons resultados e uma perda de 40% do peso total.

A terceira técnica chama-se Derivação Bilipancreática com Duodenal Switch ou cirurga de Hess na qual é realizada uma ressecção longitudinal do estômago.
Neste procedimente é preservada a anatomia básica do estômago e sua fisiologia no esvaziamento do alimento do estômago.
Outra adição à técnica é a preservação de uma pequena faixa do duodeno (primeira porção do intestino delgado).
Esta pequena faixa de duodeno favorece a absorção de inúmeros nutrientes incluindo proteínas, calcio, ferro e vitamina B12. O que não acontece nas outras cirurgias para perda de peso. Vem sendo considerada uma evolução das cirurgias.
O componente disabsortivo (desvio intestinal) do duodenal switch faz com que o alimento venha por um caminho enquanto os sucos digestivos ( bile e suco pancreático) venham por outro.
Eles se encontram apenas a 100cm de acabar o intestino delgado. Isto inibe a absorção de calorias e nutrientes levando a um emagrecimento importante.

As principais vantagens desta cirurgia são: 1.seu estômago foi diminuido sem a presença de bandas ou anéis; 2. a cirurgia pode ser totalmente revertida (com exceção da faixa de estômago que foi retirada); 3.não é retirada nada do seu intestino como é proposto em outras técnicas; 4. alguns nutrientes são absorvidos na pequena faixa de duodeno preservada; 5. O volume de alimento que vai poder ingerir em alguns meses de pós-operatório vai ser praticamente normal e finalmente ; 6. a perda de peso é consistente e duradoura.

Em estudos recentes pôde-se comprovar que aqualidade de vida dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam maior satisfação a longo prazo.

Todas as cirurgias disabsortivas têm riscos e complicações a curto e longo prazo. É muito importante discutir com seu médico sobre estas complicações e o que pode ser feito para previní-las.

3 – E as técnicas mistas ?

São técnicas que associam um pouco de restrição a ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja um desvio intestinal menor.

Atualmente a técnica mais utilizada chama-se by-pass gástrico com anel ou cirurgia de Fobi-Capella (cirurgiões que a inventaram).

Ela consiste em uma redução do estômago através de grampeamento.

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O estômago é dividido em duas partes: uma menor (30ml) que será por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada.
Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural.
Todas as secreções do estômago separado serão levadas a uma nova costura do intestino feita adiante do intestino que é costurado no estômago.
Esta técnica além de limitar o volume do que entra também limita a velocidade de esvaziamento do estômago pois é aplicada uma banda de contenção.

Outra técnica mista é o bypass gástrico sem banda ou cirurgia de Wittgrove, é muito semelhante à técnica de Fobi-Capella. A diferença básica é que ao invés de colocar um anel ao redor do “pequeno estômago” , o cirurgião faz uma costura apertada entre este último e o intestino.

É necessário abrir o abdome para realizar estas operações?

Não, atualmente cirurgias para obesidade são realizadas por videolaparoscopia.Ela é realizada através de 6 ou 7 orifícios, pequenos cortes no abdômen.

As principais vantagens desta via de acesso são que: (a) não há risco de desenvolver hérnia no corte cirúrgico;(b) não há risco de complicações da incisão cirúrgica no pós-operatório como infecção ou seroma (quando gordura liquefeita se junta embaixo da pele sob o corte); (c) esteticamente deixa menos cicatriz e (d) o tempo de retorno às atividades é mais curto.

Somente em algumas situações especiais não é possível realizar a cirurgia por via laparoscópica, como em pessoas que foram submetidas à cirurgias abdominais prévias.

Agumas vezes durante a cirurgia laparoscópica, surgem situações que exigem que o cirurgião converta a cirurgia para um procedimento aberto . Esta decisão é baseada em segurança e só pode ser feita durante o ato operatório.

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